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2006-A-12-B上海市公立医院运行机制与补偿机制研究
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摘 要
医院的主要补偿渠道有四个：财政补助、医疗业务收入、药品收入和隐性的税收补偿，补偿的基本来源分别是财政、医保、价格和税收四块。
第一，财政补助。通过对33家三级医院的数据分析显示，医院内政府财政补助占总收入比重不高，而且比例有所下降；从市本地财政卫生支出比例看十年来也在下降，政府对卫生投入加上医保基金，合计占GDP的比例2005年仅为1.86%。
第二，业务收入。其中药品仍然是主要来源，比重占40%。从收入增长率看，其他收入项增长最快，其次是检查和化验，而与服务相关的项目增长率大大下降。
第三，医院的投资动力强劲。虽然三级医院运营资金充裕，每年有盈余，但是主要用于弥补政府财政投入不足中的硬件投资，缺乏提高医务人员待遇的政策和激励。
第四，医保与补偿。现行的医保政策已在迫使医院回避医保病人，开拓吸收外地病源的市场增长点。三级医院的医保病人份额逐年减少，门急诊病人比例从2003年53.6 %下降到2005年47.5%；三级医院总费用中非医保病人所占费用从2003年45%上升到2005年51%，总额达69亿（医保的为67亿）。这会影响本地医保病人的就医质量和财政投资的效应。
第五，运营中的矛盾。从三级医院的运营看存在医院内部的技术效率和外部社会效益，总体效益和个人效益之间的矛盾。医院内部满负荷运转，但社会性产出效益并不理想；医院的劳动生产率在提高，但是医院的劳动分配率在减少，医院创收和效益的成果并没有被医务人员同步享受。上海市医院目前还属于“竞争型”的结构，一些三级医院有继续做大和做强的空间，前提是医院的扩张和集团化要以消费者权益和利益为宗旨。
总之，从上海看,政府对医院固然有补偿不足的原因、需要加强，但是如何补偿、补偿于何处更是问题的关键。上海的三级医院在现有政策下自行运转得较好，节余丰厚，但是其用途值得探讨。政府补偿存在的主要问题是，过去补偿的中心是以医院为单元，而不在于社区的群众；从全社会看,以往的补偿存在资源配置不合理造成的浪费。
针对以上问题，本报告提出的政策建议是改变投入和补偿的重点，从对卫生的投入变为医保和卫生投入并举，从对医院的物质补偿为主变为对人力的补偿为主。政府应该对医院补偿，但不应过于注重运营的细节，要通过补偿及其他政策的设计和评估指标来调控医院和医生的行为。
第一，财政应专门设立投入于医保扩面和保障水平提高的资金。特别应着重于老年人医疗保障以及逐步消除目前医疗使用中的不公平性。
第二，寻找医院成本，规范支付方法，调整医生劳务价格。1）财政专项投入可以尝试采用项目评估方法；2）对医院补偿：收支两条线会遇到阻力，主要应借助医保支付方式的改变；3）对医生补偿要真正到位，可以调整医院内部支出结构，解决医务人员合法收入的到位问题是当务之急。
第三，基本医疗由基本医疗保险水平来界定。基本医疗的界定因素有两个：财政经费和保险经费总量；要根据可能来定，而不是根据需要来定；根据总体需求来定，而不是根据个别人/个别病种的需求来定。通过研究和确立医疗保险基本服务包的内容来落实基本医疗。
第四，吸引社会资本投入，营造医院公平竞争氛围。
第五，提高监管能力，形成评估和补偿相结合的机制，不同级别医院有区别又有联动的评估指标。要改变目前对医院考核指标，其总体目标和主要方面是群体健康和社会效益；区分医院本身评估和社会角度评估的差异；复杂疑难杂症治疗和医学教学任务的三级医院的考核和社区医院考核指标要有差异。提高监管能力的基础之一是获得医院的正确信息，有关的卫生监管部门更应该要在规范医院成本核算，建立更切实有用的统计报表制度上做出努力。
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