家庭医生制度的模式与机制创新对策研究
2014-02-25 00:00
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    一、重要观点
    实施家庭医生服务制度的长远目标是使家庭医生成为社区居民的健康“守护人”和医疗经费的“守门人”。近期目标我们紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”,根据居民的健康需求和家庭医生的服务能力,将服务对象由贫困人群逐步向慢病管理对象、65岁以上老人和一般人群扩大;逐步实施社区首诊、预约门诊、双向转诊和健康管理。长宁区在探索家庭医生制度方面通过从“四医联动”改革到社区家庭医生制度的重要转变,积累了许多独具特色的经验模式。
家庭医生制的四个目标功能之间是相互关联和相互依赖的,只有家庭医生提供的健康管理服务对公众而言具有足够高的价值,家庭医生和公众或患者之间存在维系长期稳定的服务和信任关系,而这种稳定的信任关系才能促进公众逐渐形成定点医疗和社区首诊的行为习惯。同样,社区首诊一方面会促进分级诊疗乃至绿色转诊的发展,而转诊服务则显著提升家庭医生对公众健康服务的价值水平,无疑会增加其对公众的吸引力。另一方面,社区首诊会有助于强化防治结合的程度,以提高家庭医生对公众健康管理水平,这也会增强家庭医生服务的价值。于是,家庭医生服务价值提升又进一步增加公众与家庭医生之间的契约信任关系的稳定,从而巩固了定点医疗,因此,一种良性的自我发展循环就形成了。

    二、论证
    首先,家庭责任医生服务模式深化了全科团队服务的内涵,是社区卫生服务模式的创新。社区卫生服务的内涵建设需要具有明确的责任主体来提供更为个性化、连续性和综合性的服务,要求全科医生对居民健康的责任细化到家庭和个人。家庭医生制度目标功能的实现要重新构造医疗卫生服务系统。在这个转变过程当中,最重要的一点,家庭医生制度应该是一个高级层次的赤脚医生。赤脚医生要熟悉他所服务的群体,它的客户,他的公众情况。所以家庭医生签约和过去最大的区别是家庭医生一定要在地理空间上和家庭固定。第二,家庭医生是要长期致力于这个事业,而不是说不断的换岗。这两个要求就很高了,因此我们在选拔和培养家庭医生的时候,使命感很重要。这的确是形成家庭医生和家庭之间稳定的信任关系,以及长期进行慢病和健康管理的最重要的基础。家庭医生制度的服务模式创新主要包括四个方面:强化社区卫生服务的内涵建设;深化全科团队服务模式;对社区卫生服务组织管理的再创新;设立321的协同服务体系。
其次,家庭医生制度的运行需要一系列的技术性创新作为支撑,其中,关键包括家庭医生的全科医学知识的掌握程度、支撑家庭医生工作的信息化平台以及对健康教育和慢病管理等许多服务流程规范化的家庭医生操作的技术性创新等。这里面涉及到大量的慢病治疗的模式、信息技术的问题,核心是家庭医生的能力可以不断地提升和改进。这些就是家庭医生实践当中的知识,这些知识是家庭医生对全科医学知识体系本身的创新,其对家庭医生吸引力的提升起到了决定性的作用,因为它是提高家庭医生服务价值的内核。
技术性创新本质上是解决家庭医生是否有能力提供有价值服务的问题。显然,家庭医生是否有能力去提供有价值的服务非常重要,这既和培训有关,也和服务系统的技术有关。陈华工作室模式在长宁是一个特殊的模式,与他个人的亲和力和医术能力等各方面都相关,这种模式换成别人做的时候,其示范效应相比较就会存在差异。所以,提高家庭医生能力的问题非常困难,当然也有很多工作可以做。
再次,制度的激励更多是怎么样使家庭医生更愿意去做这个事情。我们要改变和提升家庭医生的动力水平和激励水平。这个内在的逻辑图的实现,保证了整个制度是不是有效的。怎么样让家庭医生有动力,就像农民承包家庭承包责任制一样有激励在自己的自留地上一样工作,而不是像在人民公社的工地上工作。这需要识别、监督、测量家庭医生服务的数量和质量,并且它做的服务数量和质量越高给它的激励水平越高。这种有效的激励制度的设计也比较困难,因为不同的全科医生谁做的好谁做的坏通常是很难测量的。
但是家庭医生的服务区位一旦固定之后,他的工作量等各种指标,通过统计可以反映出多少人转诊了、多少人在这里首诊了,有多少慢病得到了控制以及慢病控制的效果如何等等。这些指标可以比较容易测量,这从而降低了考核成本,并提高了检测的有效性。当然,非常重要的一点是要和医保制度联系起来。现在,长宁试点的一个重点就是把医保费用拿出一部分补贴给签约居民的家庭医生,此改革之后一个家庭医生最高收入期望可达到30-40万。如果有这样的激励水平,更好水平的医生就有动力到社区去工作,改变过去吸引力不够的状态。这也是解决家庭医生激励制度最根本的方法。

    三、创新点
    本研究对家庭医生制度的内在逻辑进行了系统动力学层面的解释和设计,以家庭医生能力提升和工作激励作为核心,以服务模式创新、技术能力创新与激励制度创新的融合作为抓手,从而逐步实现社区首诊、预约门诊、双向转诊、健康管理等政策目标。

    四、对策建议
    1、家庭医生的健康服务技术创新与全科医学知识培训。
    考虑到我国大学医学教育中的全科教育尚处于起步阶段,大多数全科医生主要是由原来在专科医生通过自学转岗而来的。社区居民健康状况的复杂性和医疗需求的多样化需要全科医生在实践中发现不足,在学习中不断提高自身的服务能力。而鉴于目前全科人力资源十分紧张,大部分全科医生都是在岗服务的情况下,医学教育除了加快系统培养全科医生之外,还需要设立全科医生的学分制教育。鼓励在岗的医生通过学分制的学习来扩展自己的能力范围。修满一门学科,就能够获得一门学科的学分,通过所有学科考试,学分积满之后可以申请全科医生岗位。
    2、建立相应的绩效考核和激励机制。
    在分配机制上首先是确保改革后家庭责任医生的收入不减少,在社区引导全科医生做的家庭责任制的工作成为考核和收入分配的依据。此外,建立良好的评估机制也是十分关键的。基于人的惰性考虑,良好的评估机制是建立科学、规范的工作制度的基础。改革以后,家庭责任医生承担了更多的责任,工作也变得十分忙碌,因此必须要有相应的利益导向机制。否则,仅凭道德和奉献精神来鼓励的高压力的家庭健康管理服务是很难持续的。因此,必须建立相应的利益导向机制,建议设立社区卫生服务家庭责任医生特殊岗位津贴来提高全科医生对于社区卫生服务的积极性,通过承担家庭责任医生的责任,提供更好的服务,来获得应有的回报。
    3、家庭医生制度与医保支付方式改革。
    对于基层微观层面,需要紧密关注各个地方对于新医改政策实施过程中可能出现的突破或创新经验,以及面临的新问题和新挑战,这些创新经验或问题信息对于宏观全国层面的新医改政策的校正和完善是非常重要和关键的。目前来看,地方层面的医改创新可以从未来医保支付方式改革中寻求突破口,如在社区卫生服务基础较好的地区(如上海长宁)探索和开展以家庭责任医生为基础的按人头付费改革的政策实验,探索以家庭责任医生为基础的按人头付费,实现支付方式改革的创新收益最大化。这一改革路径的挑战和风险比较大,但最有可能获得比较大的政策创新收益,从根本上构建起符合未来中国医保发作趋势的支付制度。

主要完成人:
梁  鸿  赵德余  张宜民  郭有德  娄继权  贺小林  芦  炜
完成时间:2012年12月