上海卫生资源配置和利用研究报告
2008-12-08 10:59
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一、上海卫生资源配置与利用的主要问题

随着上海经济社会的发展和人民健康需求的提高,上海的卫生资源配置与利用方式,日渐暴露出利用效率低、区域规划不够合理等矛盾。主要表现在:

(一)资源存量规模不小,资源总体质量不高。上海卫生资源的存量规模并不小,有些指标如每千人医生数、护士数和床位数等,已经达到甚至超过一些发达国家和地区的水平。但是,上海卫生资源的总体质量不高,突出表现在人力资源上,卫技人员中有64.71%的医生未达到规定学历,大专及以上学历的护士只占2.3%,与国外相比有很大差距。

(二)财政卫生投入不足与资源利用效率不高并存。“八五”期间,上海地方财政卫生支出年均增长22.6%,增幅低于财政经常性支出;地方卫生事业费年均增长18%,低于卫生经费的增长幅度。除财政投入不足外,上海已有资源的利用效率也不高,各级医院的床位数总量不断上升,病床利用率却不同程度地降低,平均住院日也在延长。

(三)医疗机构布局结构不合理。上海的医疗机构分属多个部门管理,条块分割严重,造成机构重复设置和分布不合理,三级医院集中于市中心区,边缘城区医疗机构十分缺乏,群众就医矛盾突出。

(四)经费投入结构不合理,预防保健受到削弱。上海财政卫生事业费中投向医疗机构的占总经费的62%,而防治防疫的投入不到15%,1995年的预防保健费仅占卫生事业费的1/10左右。从财政对医院投入的结构来看,275所一级医院拨款总额不及28所三级医院的拨款总额,拮据的经费严重影响了预防保健功能的发挥。

(五)资源增量配置的高移趋势和经济发展水平不相适应。这几年,上海卫生资源增量配置存在着一些不适当的高移倾向,一是一些二级医院的设备配置标准过高,盲目引进贷款购置直线加速器、X光机等高档设备。二是高档药品和高档器材过度消费,1983~1993年十年间,上海纯进口药品销售的年增长率高达64.7%,目前上海每百万人拥有的CT超过5台,这些超前医疗消费、过度医疗消费行为,加重了职工医疗费负担和财政的公费医疗负担。三是人力资源配置结构不合理,1985~1995年十年间全市医生年均增加1133人,导致医生总量过多,而符合学历要求的比例却不高,上海的医生与护士之比也远低于发达国家的比例。

二、卫生资源配置和利用不合理的主要原因

上海卫生资源配置和利用中存在的不合理状况,从根本上说,是传统计划经济体制下形成的格局与社会主义市场经济发展不相适应的表现。具体说,有五个方面的原因:

(一)条块分割的管理体制加剧了卫生资源配置和利用上的浪费。上海的医疗机构分属卫生、邮电、航运、部队等多个部门和系统管理,在卫生部门内部,也存在着国家卫生部、地方医学院校、市卫生局和区县卫生局分别管理的医院。由于部门的利益局限,这些医疗机构在资源配置上缺乏宏观调控,导致重复设置、效益低下的弊端比较突出。在医院和床位相对过剩的情况下,医院为了增加收入,乱开药、乱检查的现象较为严重,加剧了医疗经费的急增和资源的浪费。

(二)现行医疗保险制度尚未有效地调节资源配置。上海在全国率先实施医疗保障改革,已陆续推出大病统筹住院医疗保险、城镇企业退休人员门急诊医疗保险等制度。但由于现行的医疗保险制度还不完善,对于促进优化配置卫生资源的作用还发挥不够。第一,住院医疗保险办法没有建立合理的分流就诊和转诊制度,对制约患者过度消费高级医院服务的作用不大。第二,二、三级医院的收费差距拉得不大,个人支付的医疗费标准较低,不足以引导患者的合理消费。第三,现行住院医疗保险办法具有明显的保高费用的特点,这对于解决困难企业和职工的医疗费起到了保障作用,但对于控制医疗费的过快增长作用不大。第四,现行医疗保险制度还为建立对医院行之有效的制约机制,致使有些医院乱开药、乱检查的现象难以解决。

(三)预防保健尚未引起社会的高度重视。从上海的卫生投入结构来看,防治防疫保健的拨款比例比全国水平低10个百分点,人均预防保健费仅占人均卫生总费用的1.67%。有偿服务成为预防保健部门的重要经费来源,影响了预防保健正常工作的开展,也导致了疫情滋生和蔓延的可能。

(四)政府与市场在卫生资源配置中的作用没有理清。从政府方面看,一是对卫生事业发展缺乏总体规划,对人口导入区和人口导出区的卫生资源缺乏调控手段;二是投资重点尚未向基本医疗卫生服务倾斜,财政拨款大量投向三级医院;三是对一些卫生资源配置中的浪费现象控制不力,对购置大型医疗设备的审批不够严格。从市场方面看,一是该用市场机制调节的措施没有运用,成本较高的三级医院由于缺少市场机制而人满为患;二是不该用市场调节的方面却日趋市场化,如防治防疫通过收费来推行,致使预防效果受到很大影响。

(五)缺少对医患供需双方的有效制约机制。首先,卫生行政部门的职能重点还没有从办医院转向全行业管理医院上来。第二,对医院实行评级达标的管理方式,容易产生负效应,使各级医院竞相添置硬件设施的不合理现象难以杜绝。第三,对过度医疗需求的制约机制还没有真正形成,患者个人对到高级医院就诊的费用意识远未强化。

三、优化配置和合理利用卫生资源的几点建议

要使上海卫生资源实现优化配置和合理利用,必须以有利于保障人民群众的基本卫生需求、有利于增强全体市民的健康素质、有利于发挥卫生资源的最大经济效益和社会效益为目标,大胆改革资源配置机制和模式,推进存量资源的合理调整,提高增量资源配置的科学性和有效性。

(一)对不同级别医疗卫生机构进行功能定位和投资调整。要从上海作为一个特大型城市的实际情况出发,把医疗机构划分三个层次并进行准确合理的功能定位,突出投资重点,提高投资效益。一是明确三级医疗卫生机构主要是提供危重病和疑难病的诊治,是进行医学科研的基地。要控制或适当减少三级医疗卫生机构的数量,政府投入重点放在提高其医学研究和技术水平上。二是切实加强二级医疗卫生机构的建设,使之发展成为面对区域人群诊治常见病、多发病的综合性医院。三是对一级医疗卫生机构和预防保健资源配置实施倾斜,使之成为社区卫生服务中心,把预防保健工作深透到里弄和家庭。市、区两级政府应当在政策和经费上对社区卫生服务中心给予优惠,加大预防投入。

(二)运用医疗保险合理配置和利用卫生资源。上海在进一步深化医疗保险制度改革时,要实施“重心下移”和“扩大统筹”,使医疗保险成为卫生资源有效配置的经济和政策调节手段。第一,要适应上海的经济发展水平,把医疗保险的主体定在为广大人民群众的基本医疗需求上。第二,改变定点医疗的办法,把医疗保险定点基本限定在一、二级医院,一部分单位人员实行二、三级医院同时定点,并建立规范合理的转诊制度。第三,在三级医院实行准成本收费制度,提高三级医院的医疗费用,拉大与一、二级医院的差距。第四,加快实施补充医疗保险,以满足部分有需要、有条件的患者对高档次医疗服<