上海市医疗保险支付模式研究报告
2008-11-26 16:20
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内容摘要:

    本课题成果《上海市医疗保险支付模式研究报告》由包括《上海市医保支付模式研究》总报告与9份分报告构成。

    总报告旨在以上海市目前的医疗保险改革为基础,提出了包括“按人头付费加风险基金”的预付制支付模式的方案、实施试点的基本原则以及对新模式的评估等内容在内的切实可行的新的支付模式的总体框架。

    1990年代以来,上海市对城镇职工医疗保险制度进行了一系列改革,陆续推出了职工住院保险与退休职工的门诊保险。2000年上海市公布了新的城镇职工医疗保险办法,并从2001年1月1日起在全市逐步实行。新的医疗保险办法在上海的医疗保险中正式引入了个人账户与附加保险账户,推出了在职职工的门诊保险,允许参保职工持医保卡在全市900多家医保定点的医疗机构就医或配药,鼓励医疗机构之间的竞争。新制度的运行使上海城镇广大职工,尤其是退休职工的基本医疗需求得到了较高水平的保障,投保人还可自由选择医院就诊。但是2002年以前医保对医疗服务机构的支付,仍然沿用“按服务付费”的办法,医疗费用增长过快成为实行新办法后的一个突出问题。

    为此,上海市医保局在2002年4月出台《2002年度定点医疗机构医保支付费用“总额控制、按月预留、年度考核”试行办法》,采用了总额预付这样一种新的办法。其要点是根据前一年各医疗机构的医保费用支出情况,核定当年各医疗机构的费用总额;医保对于医疗机构超过核定的总额支付的医疗费用,原则上不予补偿。新办法自2002年实行以来,在控制医保费用方面取得了很大成效,但同时还存在一些问题,医院产生了推诿医保病人的利益驱动、代际医疗福利水平的差异导致的费用转移问题、个人账户“空账”造成的医疗保险基金的财务风险,以及政府对医院的微观管理干预过多导致的管理成本的提高和效率的降低等。

    针对上述问题,课题组对金山、徐汇与普陀三个区的医保、卫生部门和医疗机构、企业进行了调查研究,通过召开座谈会、问卷调查等形式收集了有关资料,并充分收集现有文献,借鉴了国外国控制医疗费用的经验、常用的支付模式及其运用的利弊分析。在此基础上,总报告提出了“按人头付费加风险基金”的医保支付模式,并对引进新支付模式的背景、有利条件和现实可能性等因素进行了分析,继而提出了新支付模式的试点方案要点,并对该方案对保供需三方的影响作出了初步评估。

    各篇分报告分别阐述了医保支付模式相关领域的调查结果,并对其进行了分析研究,提出了政策建议。

 

 

成果主要完成人:

左学金 胡苏云 周海旺 张启新 杨昕 寻晓明 孙国桢 应向华 梁鸿

成果完成时间:2003年12月