上海进一步完善“长护险”制度研究
2020-01-17 10:55
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2018年6月起,我们启动了长护险跟踪评价工作,在实地调研、家庭访问、知情人座谈、二次资料分析的基础上,撰写了调研报告。现将报告摘要如下。

一、 试点基本情况

1.政策推广平稳,申请、评估、服务、支付环节衔接顺畅。截至2018917日,全市16个区县累计申请人数超过16.65万,有16.20万人进入到评估环节,有13.55万人完成评估并得出相应等级。有15.77万人已接受服务,占全市60岁以上老人的比例达到了3.24%。选择居家护理的老人数量有8.53万人,养老机构服务人数7.24万人。20181-8月,长护险基金已支付的服务费用为3.39亿元(不含护理院及其他护理性床位的住院医疗护理费用),其中统一需求评估费用为0.15亿元,社区居家照护费用为1.93亿元,养老机构照护费用为1.31亿元。长期护理服务关键环节衔接顺畅,有需求,有受理,评估等级,派发服务,及时结算,形成一套规范有序的经办操作流程,长护险稳定推行。

2.政策效果良好,老人获得感强烈。截止到2018917日,失能老人接受居家护理服务累计时长超过631.32万小时。养老机构内老人接受服务超过1318.06万日,直接减轻老人及家属的经济负担1.31亿元。该项政策明显改善老年人养老护理问题,尤其是收入相对较低的老年人,提高老年人生活质量。调研过程很多老人反映,“这个政策是国家对我们老年人的照顾,给我们解决了很多问题的,很好的,我很满意。”

3.带动产业发展,评估和护理队伍增长迅速。截至831日,全市共有37家评估机构。A类和B类评估人员共有6983人,较2017年三个区县试点实施前的2314名增长了201.4%。全市共有定点长护险服务机构910家,服务人员(具有ID码)27278人。养老护理员数量较2017长护险试点之前增长了56.55%。养老护理员(医疗照护)数量较长护险试点之前增长了十倍以上。

4.整体运行效率逐渐提升,老人等待时长缩短。自2017年政策试点以来,申请长护险到开始进行服务的全流程,平均等待时间为24.87天。20188月份的等待时间为14.51天,较2017年试点初期的37.36天明显缩短。

二、关键问题

我们开展了六个样本区县经办人员、评估/服务机构的知情人访谈,对数据进行分析和比对,广泛听取了各方的意见和问题,收集了大量的信息,发现了很多的问题。这些问题,大多和利益主体的博弈有关。在排除那些暂时的阶段性的问题、地区/个体差异问题、社会性问题之后,我们把目光聚焦到了两个关键问题上。

1. 评估准确性不足。2059名老人接受了BADL(生活活动能力)量表评定,评定结果呈现正三角形分布,轻微失能的占多数,重度失能的占少数。但评估员给出的失能等级则重度失能占比过高。以居家护理老人测评结果为例,BADL认定的轻度生活障碍、中度功能障碍、重度功能障碍、完全残疾的比例分别是52%27%10%11%,而评估员评估出来的2-3级、4级、5级和6级占比分别是32%20%20%28%。经过访谈,课题组认为原因在于被评估老人的道德损害和缺乏有力监管及处罚措施。如果采取有力措施促使评估结果趋向合理,则在机构护理上可减少支出8855万,在居家护理上减少支出4580万,合计1.34亿元。

2. 医疗护理提供不足。2059名老人的问卷访谈结果表明,生活照料服务需求的满足程度为98.2%,医疗护理服务需求的满足程度只有18.8%,医疗护理服务提供明显不充分。样本人群接受医疗服务服务的时长占比只有4.5%,基金使用占比只有5.6%,大量的长护险人力资源和基金被用于简单的家政服务(生活照料服务)。医疗护理提供不足的原因,与护理站的双重角色有关,既是护理计划制定者也是护理服务提供者的情形下,护理站倾向于提供成本更低的家政服务;与护理站规避风险有关,提供医疗护理服务,存在着医疗纠纷、医疗废弃物处置、医嘱开具等“麻烦”或“风险”;还与护士不足,以及收费不足以支撑专业护士成本有关。

不考虑医疗机构内发生的长期护理费用,按低、中、高三种标准进行估算,我们预计长期护理保险每年支付的总额在19.23-52.25亿元之间,相对于99亿元的长护险基金储备,长护险目前超支风险较小。

三、政策调整建议

鉴于长期护理保险基金支出在可控范围,我们建议的政策调整主要集中在评估和服务提供两个环节。

1.评估结果信息公开,建立诚信档案。建立网上、社区的评估结果公开制度,宣传投诉、匿名举报的方式方法,建立起群众之间的相互监督机制。同时,对于实质的老人,将此行为记录进诚信档案,停止其享受其他补贴服务的资格。

2.医院评估与评估员上门评估相结合。在大规模的评估工作结束后,老人申请长护险的人数趋于稳定,对于有行动能力老人,需自行到医疗机构内或临近的评估机构内接受需求评估,医院内门诊医生结合老人的实际情况也可建议老人去评估机构接受初次评估或再评估等。对于卧床不起的特殊老人,仍然可以采取评估员部分上门评估的方式。两种评估方式相结合可一定程度控制道德损害的风险。

3.明确护理计划由评估机构制定。由评估机构的B类评估员(医生)在上门评估的过程中,依据其实际身体状况提出老人应当接受的医疗护理服务项目,老人可以自行选择接受/不接受医疗护理服务项目。在老人的评估等级被告知后,再依据老人的护理等级,补充其它的生活照料服务项目,从而最终确定服务项目及时长。

4.规范医嘱、医疗废弃物的处置流程。关于长护险服务机构的医疗废弃物的处置及医嘱的开具流程,卫生行政部门应制定统一的流程及规定,保证医疗废弃物的集中处理及医嘱开具的路径畅通。